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违规行为及处理

时间:2015-07-23 11:50         来源:个旧市中医医院 发布人:admin         浏览:

  (一)医保中心在抽查或实地审核和抽查时,发现医院有下列情形之一,视为违规行为

  1、超标准收费、重复收费、套项目收费、分解收费、出院带检查及治疗的;

  2、使用自费药品的自费率、药品占总住院费用的占比率、医院备药率、住院个人自付率、检查化验阳性率、转诊转院率,控制指标不符合规定标准的;

  3、超出卫生行政部门批准的诊疗项目及准入的医疗技术进行医疗服务的;

  4、“特慢病”超范围用药、超剂量给药的;未核对参保人员身份、未识别病种所造成基金流失的;

  5、将普通门诊纳入门诊急诊抢救结算的;无门诊抢救等相关记录的;

  6、分解住院(即一次住院在不同科室转科按二次以上住院人次结算或者将一次住院治疗过程分解为二次或多次住院)、冒名住院、挂床住院、虚拟住院、降低入院指征收住院、让未达到出院标准的参保人员提前出院的;

  7、不按医保政策规定,降低住院费用个人支付部分的;

  8、伪造医疗文书或以其它形式虚传、虚报费用骗取医疗保险基金的;

  9、使用无相应资质的人员为参保人员提供医疗服务的;

  (二)医保中心可视上述违规行为情节轻重,按以下方式的一种或多种追究医院责任,并将每次处理情况进行记录,作为分级管理评价的依据之一。

  、 按违规费用的二至五倍承担违约责任金;(以医院为参保人员提供医疗服务的全年收入为限);

  2、扣除医院违规当期结算金额10%的违约金

  3、 对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算;

  4、责令限期整改,暂停医保支付系统;

  5、情节严重的,终止服务协议,关闭医保支付系统,建议行政部门取消定点资格。

  (三)医保中心若发现医院的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定,可处于警告;对情节严重或有下列行为之一的,对相关的医疗费用不纳入医保结算,并按上述规定进行处理:

  1、编造医疗文书或学术证明;

  2、未核实患者身份造成基金流失的;

  3、不经患者或家属同意,使用非医保支付的药品、检查和治疗;

  4、将非医保支付项目串换为医保支付项目的;

  5、滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等;

  6、协助其他人员冒名就医的;

  7、住院期间让参保人员到门诊或院外个人自费的;

  8、其他违反医保规定的行为。